手続のご依頼は、下記のフォームよりお申込ください。

お申込からお支払まで

下記フォームからお申込いただきます。 八木谷社労士事務所より、 ご依頼内容についての確認メールをお送りします。 （お急ぎの場合などはお電話をします。） ご依頼内容と料金についてお互いが確認できましたら、 手続書類を作成します。 書類した書類を、ご依頼主に郵送でお送りします。 料金は、銀行振込または代引きにてお支払ください。 お申込時にお支払方法を選択していただきます。

「どの書類を作成すればいいのか、わからない」という方は、
まずご質問フォームからのお問い合わせをお勧めします。

お　申　込　フ　ォ　ー　ム

作成を依頼される書類	死傷病報告書　⇒　8,400円 療養（補償）給付請求書　⇒　8,400円 休業（補償）給付請求書　⇒　21,000円 障害（補償）給付請求書　⇒　31,500円 遺族（補償）一時金支給請求書　⇒　84,000円 遺族（補償）年金支給請求書　⇒　73,500円 労災保険審査官への審査請求書　⇒　42,000円 労災保険審査会への再審査請求書　⇒　31,500円 【セット】療養・休業の給付セット（3ヶ月）　⇒　52,500円 【セット】療養・休業の給付セット（6ヶ月）　⇒　78,750円 【セット】療養・休業の給付セット（1年）　⇒　110,250円
あなたのお名前	（姓）　（名）
性別	男　　女
ご生年月日	昭和 平成 　年 月 日
あなたのご住所	〒 -
あなたの連絡先電話番号	- -
返信先メールアドレス
メールアドレス再入力
あなたは被災した ご本人ですか？	はい　　いいえ 被災者の使用者（事業主）
会社の業種	（例：建設業・卸売業など）
あなたの職種	（例：事務職・建設現場作業員・塗装工など）
労災のあった年月日	昭和 平成 　年 月 日
業務中／通勤中	業務中の労災　　通勤中の労災
労災の内容 （いつ・どこで・誰が何をした結果、被災したのかをご記入ください）
お支払方法	銀行振込　　代引き
上記の 『 お申込からお支払まで 』 をご確認の上、送信ボタンを押してください